Alcuni anni fa, mia moglie ha iniziato a soffrire di cefalea cervicogenica, vale a dire un mal di testa causata da problemi al collo. A volte arriva senza un motivo chiaro, dura qualche ora o qualche giorno, poi sparisce.
Nel tempo ha provato di tutto: il bite costruito su misura, il cuscino ortopedico, la terapia manuale. Alcune cose hanno funzionato, per un periodo. Poi un movimento, una notte storta, un periodo di stress, e il dolore ripartiva.
Il collo fa male in posti diversi ogni volta, la spalla sembra coinvolta, e anche avendo capito il meccanismo, rimane una certa imprevedibilità.
Col tempo, con l’aiuto della sua fisioterapista (non io – trattare i propri familiari non è sempre un’idea fantastica!), ha imparato a leggerlo meglio: cosa lo scatena, cosa aiuta, come intervenire prima che si installi.
Il problema non è sparito del tutto, ogni tanto ricompare. Ma è diventato molto meno intenso, meno frequente, meno duraturo. Per molte persone con cervicalgia cronica, è già un risultato concreto.
Il problema è che molti non ci arrivano mai, non perché il percorso sia impossibile, ma perché partono con un’idea sbagliata di cosa significa migliorare e hanno internalizzato alcune presupposizioni sbagliate e nocive.
Una cosa che vedo spesso in studio: persone che arrivano convinte di avere “la cervicale distrutta” perché hanno passato vent’anni in ufficio.
Hanno fatto una risonanza, è stato rilevato qualcosa di fuori dalla norma, e da quel momento si muovono come se il collo fosse di vetro. A volte quella risonanza non spiega nulla del dolore che sentono1,2, ma ha cambiato il modo in cui si muovono e pensano al proprio collo.
È uno dei meccanismi che può trasformare un problema acuto in uno cronico.
1(Brinjikji et al., 2015)
2(Jensen et al., 1994)
Acuto o cronico?
Una distinzione che vale la pena fare subito: la cervicalgia acuta e quella cronica sono due problemi diversi, non solo per durata.
In generale, acuto significa che compare all’improvviso, dura poco e tende a passare. Cronico significa che è diventato parte della quotidianità.
Una cervicalgia acuta può essere in qualche modo simile ad una distorsione di caviglia, nel senso che è una situazione che tende alla guarigione.
Può richiedere qualche settimana, e può lasciare una certa vulnerabilità alle recidive, ma nella maggior parte dei casi si risolve.
La cervicalgia cronica funziona diversamente: i tempi sono più lunghi, le cause spesso multiple, e le recidive sono all’ordine del giorno. La fisioterapia può aiutare a ridurre intensità, frequenza e durata dei sintomi, a capire cosa li alimenta e a costruire strumenti per gestirli.
Eliminare il problema del tutto non è sempre possibile, ma una forte riduzione del sintomo invece è spesso già un obbiettivo realistico.
Chi si aspetta la guarigione definitiva dopo tre sedute rischia di passare da un terapeuta all’altro cercando una soluzione che probabilmente non è così semplice o immediata.
Questa aspettativa non nasce dal nulla. Viviamo in un contesto in cui la realtà viene costantemente semplificata e confezionata: messaggi netti, certezze rassicuranti, soluzioni che promettono di risolvere tutto. Funziona bene per vendere. In realtà però il corpo, soprattutto nei problemi cronici, è un sistema complesso, non lineare, non del tutto prevedibile. Non risponde bene alle soluzioni veloci, e diffidare di chi le promette è già un buon punto di partenza.
Sintomi strani ed inaspettati
Il collo può contribuire a sintomi che vengono percepiti come “neurologici”: mal di testa monolaterale che parte dalla nuca, acufene, senso di instabilità, qualche vertigine, anche quando il medico ha già escluso cause neurologiche centrali o altre patologie. In questi casi può essere il collo che si esprime in maniera indiretta, attraverso percorsi nervosi condivisi con la testa e il braccio.
La cefalea cervicogenica nasce così: i nervi del tratto cervicale superiore condividono connessioni con quelli che innervano parte del cranio. Il dolore arriva in testa, ma l’origine è più in basso. Si stima che questo meccanismo costituisce il 15-20% di tutte le cefalee croniche3, un numero non piccolo, considerando quanto spesso il dolore venga additato come emicrania o cefalea tensiva per anni. Nei pazienti con cefalea dopo un colpo di frusta la prevalenza sale fino al 53%4.
Distinguere cefalea cervicogenica ed emicrania non è però sempre possibile, e spesso non serve farlo in modo netto, perché possono coesistere.
Nei pazienti con entrambe le condizioni le due si alimentano a vicenda: anche quando la cervicale non causa direttamente il mal di testa, lo peggiora, probabilmente per sensibilizzazione centrale. Se ci sono auree, l’emicrania viene spesso considerata in prima battuta, ma non esclude che il collo stia facendo la sua parte.
A volte quindi il mal di testa arriva dal collo, e in maniera analoga, una cosa che sorprende alcuni pazienti è il fatto che anche il dolore al collo possa non venire sempre dal collo. Alcuni visceri possono riferire dolore verso il collo e la spalla, una possibilità che non sempre viene considerata.
3,4(Bogduk & Govind, Lancet Neurol, 2009)
Il sistema nervoso ha memoria
Marco, 44 anni, arriva in studio due anni dopo un tamponamento che sul momento sembrava una banalità. Risonanza normale, neurologo rassicurante, eppure mal di testa e tensione al collo non erano mai spariti del tutto. Non stava esagerando: il suo sistema nervoso aveva semplicemente imparato a restare in allerta. Una cosa normale, dopo un trauma. Raramente viene spiegato ai pazienti, e ho personalmente il dubbio che venga sottovalutato l’effetto anche da molti clinici.
Dopo un trauma, un colpo di frusta, un incidente anche banale, il sistema nervoso può restare in allerta molto tempo dopo che i tessuti sono guariti. Addirittura anni, in rari casi.
Questo fenomeno si chiama sensibilizzazione centrale: il sistema nervoso impara a rispondere in modo più reattivo, abbassa la soglia del dolore (cioè sentiamo più dolore), e continua a farlo anche quando non c’è più nulla da proteggere. Non è un danno tissutale, non si vede alla risonanza, ma è reale e fisiologico quanto qualsiasi altra cosa.5
Nelle cervicalgie croniche post-traumatiche, anche parti del corpo non coinvolte nel trauma originale mostrano soglie del dolore ridotte. In parole povere, il sistema nervoso diventa più reattivo in generale, non solo nel collo.6
Il risultato pratico è un collo che continua a fare male con una risonanza normale, e un paziente a cui viene detto che va tutto bene. Non è così: c’è un sistema nervoso che ha imparato a rispondere in modo diverso, e su quello la fisioterapia può intervenire.
5Nijs J, et al. (2014), Woolf CJ (2011), Sterling M. (2011)
6Curatolo M. et al. (2001–2008 lavori su chronic neck pain)
La postura: né colpevole né innocente
La scienza non è mai riuscita a dimostrare che esista una postura universalmente dannosa. Gli studi che cercano di collegare ore di schermo e cervicalgia producono risultati contraddittori.
Nella pratica clinica però alcune posizioni prolungate, in certi individui, contribuiscono al problema.
Questo non significa che la ricerca non abbia valore: significa che il dolore posturale è profondamente individuale e difficilmente riconducibile a una regola universale. Quello che affatica te, con la tua storia, il tuo lavoro e il tuo sistema nervoso, non è necessariamente quello che affatica qualcun altro nella stessa posizione.
Sta dunque al fisioterapista fare “da detective” per capire il meccanismo del dolore.
L’importante spesso non è tanto trovare la posizione perfetta, quanto interrompere la staticità: cambiare posizione spesso, alzarsi, muoversi. Un ambiente di lavoro che lo permette vale più di qualsiasi sedia ergonomica “ideale”.
Lo stress si deposita nel collo
Il sistema nervoso autonomo, sotto stress, aumenta il tono muscolare in modo difensivo. Il collo e le spalle sono tra i primi a rispondere. In particolare la spalla non dominante può tendere a sollevarsi leggermente, in atteggiamento difensivo, come uno scudo. Lo facciamo senza accorgercene, lo facciamo ogni giorno, e nel tempo questi comportamenti diventano appresi e consolidati, e il collo impara a non rilassarsi mai del tutto.
Quando approfondire
Perdita di forza improvvisa al braccio o alla mano, perdita di sensibilità, grossi problemi di equilibrio o nella camminata, mani che non rispondono come dovrebbero per i movimenti fini come allacciarsi le scarpe o abbottonarsi, difficoltà a deglutire, disfunzione di vescica o intestino, dolore intenso a riposo che peggiora di notte, cefalea improvvisa e violenta, rigidità nucale con febbre, febbre o calo di peso inspiegato, storia di tumore, sintomi dopo un trauma importante, o altri sintomi particolarmente intensi o inattesi. Questi meritano una valutazione medica, non fisioterapia in prima battuta.
Vale anche escludere la sindrome dello stretto toracico quando formicolii e dolore al braccio non tornano con un collo apparentemente normale.
Cosa funziona
La cervicalgia cronica raramente ha una causa sola e quasi mai una soluzione sola.
Nella fase iniziale la terapia manuale può aiutare ad alleviare il sintomo e rendere più accessibile il lavoro successivo. Ma è quello che viene dopo che fa la differenza nel lungo periodo:
- Esercizio per collo, tronco e spalle insieme: le spalle e il tronco sono stabilizzatori fondamentali e vengono troppo spesso ignorati
- Recupero della mobilità: la cervicale cronica tende a perdere escursione articolare nel tempo, non per danno strutturale ma perché ci si muove meno, per abitudine o per paura
- Gestione dello stress, che fa parte del percorso quanto gli esercizi, non è un’aggiunta opzionale
- Ergonomia ragionevole, tarata sulla persona e non su uno standard universale
- Calore, quando aiuta
- Il bite, costruito su misura da un dentista o gnatologo specializzato nell’occlusione, in alcuni casi può essere complementare alla fisioterapia
- Il lavoro sul respiro, in alcuni pazienti, ha più effetto di qualsiasi altra cosa
La fisioterapia serve a capire quale combinazione funziona per quella persona, in quel momento, e a costruire gli strumenti per riconoscere e gestire le recidive quando arrivano. Perché arrivano, ma non devono per forza durare quanto prima.